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支气管哮喘是一种常见的呼吸道疾病，以气道慢性炎症、气道高反应和可逆性气流受限为主要病理特征，临床可见反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状＂。近年来，因环境污染、宠物饲养、肥胖等因素，临床治疗以糖皮质激素等抗炎解痊药物为主，存在长期服用副作用大、患者依从性差和有效控制率低等问题。中医药治疗历史悠久，疗效肯定。
1宣肺散寒，温脾化饮
此法适用于哮病寒饮内伏、合邪犯肺之证。冷哮者，多因素日肺脾不足，痰饮停聚于体内，复感风寒外邪，内外合邪而发，临床主要症状为咳喘，喉中哮鸣音，胸痞憋闷，咯痰量多，色白而稀，舌苔白滑，脉浮紧等。临床以治标顾本、肺脾同治为总则，法当宣肺散寒、温中化饮，常用小青龙汤加减，药如炙麻黄、桂枝、干姜、法半夏、细辛、白芍、五味子、苏子、炙甘草等。小青龙汤中所用基本为温化之药，共治脾虚饮泛、上迫胸肺之哮喘，正合《金匮要略》所言“病痰饮者，当以温药和之”。温化痰饮而无寒凉伤阳之弊，肺脾同治以复气机之条达通利。若患者偏于咳逆上气，喉中痰鸣有声，临床常合用射干、杏仁和款冬花以降逆止咳，化痰平喘：若患者伴有脘痞腹满，肢体浮肿，则合用白术、茯苓、泽泻以健脾化饮、利水消肿。
2降逆平喘，和中化浊
此法适用于哮病肺脾失和、痰浊阻肺之证。五脏者，满而不能实，肺脾清虚，则天地交泰也。邪引伏痰，上壅高原，阻遏中脘，气逆上冲，常症见胸闷喘憋，痰多黏稠，脘痞纳呆，大便黏腻不爽，舌淡苔厚腻，脉弦滑或濡滑等。临床以降逆平喘、和中化浊为治法，方用麻杏二三汤加减”，药用炙麻黄、杏仁、炒紫苏子、炒莱藤子、炒白芥子、陈皮、姜半夏、茯苓、炙甘草等。本方用炙麻黄、杏仁以宣肺止咳、降逆平喘，二陈汤行气合中、燥湿化痰，三子养亲汤加强润化痰浊之功效，且兼降气消食之力，胃降则助脾气升发。该方升降相宜、肺脾同治，既以开宣肺气巧配润化痰浊之药，共畅上焦之气机，又用健脾利湿、行气和胃之药，助脾胃恢复运化之司。若患者哮喘发作与饮食相关，伴有烧心反酸，此乃胃食道反流导致哮喘发作，也是哮喘控制不佳，反复发作的重要因素。“清无所归而不升，浊无所纳而不降”肺脾不利者，气机郁，不得和降。中气不和，则痞满不降，逆热烁金，肺气不降，则伏郁不解，触发冲上。常症见咳嗽咯痰，饱食加重，口苦口黏，胸胁痞闷，反酸烧心，呃逆吞酸，舌红苔腻，脉濡无力。升降失常、痰壅胸肺者，临床以行气和胃、降逆止咳为治法，常用四逆散、左金丸、旋覆代赭汤合方，四逆散和左金丸舒肝和胃、顺气平逆，旋覆代赭汤平胃降浊，加强行气和中、化痰降逆之功，使中轴复运，清升浊降，咳逆自除。
3透达畅中，通利三焦
此法适用于哮病湿热内蕴、三焦不利之证。“肥贵人”“脂人”等形气不足之人，肺脾不运，痰湿壅滞，加之现代人喜食膏梁厚味，腐熟不得传输，蕴生湿热，客火乘肺，肺气不得宣降，发为咳喘，热浊津液，痰黏难咯。其症见胸满喘息、痰黏色黄、咳嗽伴哮鸣音、口干咽痛、小便黄、大便黏腻、舌红苔腻、脉濡或滑等。对于湿热哮喘，其病机为湿热邪气阻滞三焦，肺气为之郁闭，脾胃为之壅滞，决渎为之阻遏，故临床治疗以透达畅中、通利三焦法贯穿始终，使之宣降有司，运化得常，气利则湿化咳止。方选三仁止咳汤加减，药如苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁、厚朴、桑白皮、清半夏、射干、黄芩、芦根、滑石、甘草等。该方由三仁汤合甘露消毒丹化裁而成，宣上、畅中、渗下三法共行，分消湿热，又尤重调和枢机之上源，使三焦复通，枢机得转，则咳喘休矣。又根据湿热病证偏倚，进行药味调整，湿重热轻者酌加藿香、佩兰、苍术等芳香化湿药，热重湿轻者添山栀、瓜萎、天竺黄等苦寒清热之品，咽喉肿痛者酌加连翘、薄荷、牛蒡子以清热利咽，脘痞反酸甚者加紫苏梗、黄连、焦三仙以和胃降逆，随证加减，共调气机。
4缓解期肺脾同调，培土生金以绝生痰之源
哮喘缓解期因病情迁延缠绵，故病机以肺脾两虚、正虚邪恋为主。“善治痰者，能使之不生，方为补天之手””。临床治疗以肺脾同调、扶正祛邪为要，或健脾益肺、或益气养阴，或调补营卫，使正气复充，土旺金生，津液正化，则邪无可匿、哮无可发。
补肺健脾，培土生金此法适用于哮病肺脾气虚、卫外不固之证。患者哮病日久，肺病及脾，肺脾两虚，迁延不愈，临床可见咳喘咯痰、胸闷气短、自汗、神疲乏力、纳差便溏、舌淡红、脉沉细等表现。对于此类病情迁延，子病及母者，故治疗应补肺固卫，健脾化痰，使卫表坚固，肺无邪侵之忧：脾气健运，肺无贮痰之虑，正气复、宿根除则哮病自愈。临床多用玉屏风散合六君子汤益气固表，培土生金。药如黄芪、人参、白术、防风、陈皮、半夏、茯苓、苏子、炙甘草等。若患者为特禀之体，缓解期仍有过敏症状，迁延不愈，则以上方为基础酌加桑叶、乌梅、五味子敛散同施，标本兼治，旨以透邪外达蠲宿根，调体脱敏防复发。若患者风痰或痰湿偏盛，症见咳声重浊、痰白易咯、脘腹痞满、肢体浮肿，舌苔腻、脉濡或滑等，则以降逆止咳、消痰化饮为治法，方用桑苏桂苓汤加减，药如桑白皮、苏子、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓、陈皮、法半夏、杏仁、苍术、白术等。方中桑白皮、苏子、杏仁宜通壅滞之肺气，二陈汤和五苓散归化停聚之水饮，亦合金土两虚、风寒湿盛之哮，可使气顺而痰消，痰绝而气行，肺脾和合，其喘自平。
益气养阴，健脾补中
此法适用于哮病气阴两虚、肺失润养之证。患者久哮不愈，耗气生痰，或其素体阳盛，郁热劫津，加之久服燥湿化痰之利药，人体津液多为损耗，诸因素加之，使人体气津不足，久成气阴两虚之哮。脾阴，坤土也居中，阴虚脾不宁，失其生肺之功，且右路不降，土阳亢起烁金，肺更虚矣。临床常表现为咳喘、痰白涩滞、口燥咽干、气短乏力、夜热眠差、纳呆、便溏、舌淡少苔等。久哮气阴受损者，当清养肺脾之阴，鼓荡脏腑正气，方可一鼓作气赶邪外出，临床以益气养阴、健脾补中为治法，方以金水六君煎合仙桔汤加减，药如当归、熟地黄、半夏、陈皮、茯苓、仙鹤草、桔梗、乌梅、炙甘草等。仙鹤草、桔梗、乌梅三药取仙枯汤之义，既可益气养阴、健脾止泻，亦有补肺敛阴、止咳平喘之功。诸药共用，健中洲以绝痰源，敛肺阴而止咳喘，使中轴复转，肺金得养，以绝哮根。若患者偏于咳喘气短，口燥咽干，入夜咳甚，则加桑白皮、地骨皮、百合以清肺养阴而止咳；若患者偏于气短乏力、动则加重，纳呆便溏，舌淡胖苔少，则加山药、莲子、扁豆以健脾养阴而止泻。
温阳建中，和营养卫
此法适用于久哮肺阳虚衰、阳微卫薄之证。久咳者肺阳既伤，则中阳不能独运，中阳不运，营卫不生，肌腠失养，虚邪自生，哮久难愈。临床可见咳喘气短，痰稀色白，形寒肢冷，神疲乏力，纳少便溏，舌淡脉细等。该类患者是由于气阳营卫交损，致肺金失养，而出现咳、痰、喘甚或咯血之症，故临床当用小建中汤合理中汤加减，以温阳建中、和营养卫。药如桂枝、白芍、人参、白术、干姜、陈皮、炙甘草等。小建中汤具充营补虚之力，理中汤主中阳不足、肺脾阳虚，两方相合，以辛甘阳药为主导，携酸甘之剂，令阳生阴长，共建中州，使营卫得以滋生，气血得以充盈，阴平阳秘，气血和畅，痰饮无源，哮无可发。若见咳喘低微，气短难续，脉沉迟微弱者，此乃胸中大气下陷之证，可守上方酌加黄芪、当归、桔梗以益气和血，升提举陷：若阳气衰微，又合外感，咳甚不得卧，痰白质稀，恶寒发热，无汗脉沉者，此乃内外皆寒，寒饮迫肺之证，则合麻黄附子细辛汤以助阳解表、温里化饮。
5验案举隅
患者，女，39岁，因“反复喘息伴咳嗽、痰多5天”现病史：患者5天前冒雨后出现胸闷喘息，伴有咳嗽、痰多，痰黄稠，逐渐加重，喘息明显，伴有哮鸣音，口干咽痛，夜间症状尤甚，且自觉心烦，夜寐不安，乏力，大便黏腻不爽。既往史：支气管哮喘病史8年，遇季节变化、气候寒冷或感冒易发作，不规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，控制一般。个人史：平素喜食油炸及甜品，工作繁忙，常有应酬饮酒。体格检查：体形偏胖，咽部轻度充血，呼吸急促，舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。西医诊断：支气管哮喘急性发作。中医诊断：哮病-湿热蕴肺、三焦不利证。治法：清热利湿化痰，降逆止咳平喘。处方：三仁止咳汤加减：杏仁10g，白豆蔻6g，薏苡仁30g，厚朴10g，滑石10g，桑白皮10g，浙贝母10g，鱼腥草20g，芦根20g，黄芩10g，甘草6g。每日一剂，水煎分两次服用。
二诊，自诉服药三剂后，患者喘息、咳嗽有明显缓解，痰变稀，色转淡，咽痛亦有所减轻。胸闷缓解，夜间安睡。守上方继服6剂。
三诊：服药后胸闷、喘息基本缓解，但仍自觉气短乏力，干咳时发，食欲不振，舌质红，苔少，脉细。辨证为肺脾亏虚，气阴两伤。治法：益气养阴，培土生金。处方：桑叶10g，乌梅6g，白术12g，黄芪15g，防风6g，太子参15g，山药15g，茯苓12g，五味子6g。每日一剂，水煎服用，连服10剂，气短乏力明显好转，食欲恢复，干咳逐渐缓解，后无明显不适。
患者平素嗜食油炸肥甘厚味，脾胃运化失司，痰湿内停，郁久化热，湿热内蕴。又因冒雨受邪，客表束卫，引动宿痰，此即薛生白所言“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。湿壅于上，其势如裹，侵袭轻宜之胸肺，则胸闷：湿阻于中，阻遏升降之气，气行不畅则乏力：湿注于下，二阴受累，则大便黏腻。热扰于心窍，则乱其神，故夜不能寐：热袭咽喉，则咽痛：热灼阴津，则口干、舌红、痰稠。肺者主气，司呼吸，湿热搏结，困遏宗气，宜发受累，则喘息气促，不能自止。故欲解其哮喘，当清利三焦湿热、透达肺卫之气。方中桑白皮泻热平喘，杏仁、厚朴为喘家要药，用其降气定喘：白豆蔻化中焦之湿，薏苡仁合滑石利下焦之湿，配浙贝母除湿热之互结：黄芩除心胸之烦热，鱼腥草清肺消痈祛痰，芦根清热生津，末以甘草缓解喘息气急，调和诸药。三诊时患者湿热均已不显，故无明显喘息、胸闷，然邪气尚盛时湿阻清气，热灼阴津，故邪气已衰时气阴两伤，见气短、乏力、纳差、苔少等诸症。肺本为娇脏，病邪虽祛，而肺体未愈，肺气欠佳，故阵发咳嗽。此时宜肺脾同治，调肺行呼吸之主，通达气机：健脾固后天之本，益气生津。方中桑叶、乌梅一宣一敛，共同疏调肺气以止咳：太子参、茯苓健脾益气，五味子、山药酸甘化津：白术、黄芪、防风取玉屏风之意，益卫固表以防外邪再犯。
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